Quand un parent vieillit et que la question de l’entrée en EHPAD ou maison de retraite se pose, une grande préoccupation revient souvent : « Est-ce que le suivi médical sera vraiment assuré ? Est-ce que le médecin traitant sera écouté par l’équipe de l’établissement ? ». À Mussidan comme ailleurs, beaucoup de familles me confient leurs doutes. C’est légitime : la coordination entre les différents professionnels autour de la personne âgée conditionne vraiment sa qualité de vie.
Mais que se passe-t-il dans la réalité ? Quels sont les dispositifs - parfois méconnus - qui existent sur notre territoire de Dordogne pour relier le médecin et la structure d’accueil (EHPAD, foyer logement, accueil temporaire ou permanent) ? Comment s’assurer qu’il n’y ait pas de « perte de chances » pour votre proche du fait d’un manque de communication ?
Dans notre département, on le sait, il y a à la fois beaucoup de bonne volonté… et beaucoup de chaises vides. Selon la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques), la Dordogne compte un peu moins de 200 médecins généralistes pour 100 000 habitants (contre une moyenne nationale de 264)1. Les praticiens traitants sont donc très sollicités, parfois sur plusieurs communes. Beaucoup de structures d’hébergement, surtout celles de petite taille, n’ont pas de médecin salarié en interne : elles s’appuient sur les médecins traitants extérieurs et les services de soins infirmiers (SSIAD).
Or, pour bien accompagner, il faut pouvoir communiquer vite et efficacement :
Dans la plupart des EHPAD autour de Mussidan, le poste d’infirmière coordinatrice (ou « IDEC ») a été renforcé ces dernières années. Ce sont elles qui, au quotidien, assurent le lien entre :
Chaque maison de retraite médicalisée (EHPAD) en France fonctionne sous ce qu’on appelle une « convention tripartite ». Cela veut dire qu’il y a un engagement signé entre :
Le DMP est ce carnet numérique sécurisé où chaque médecin, infirmier ou établissement peut, s’il a votre accord, consulter les infos de santé du résident : antécédents, allergies, derniers comptes-rendus, histoire des médicaments. En Dordogne, tous les établissements ne sont pas encore sur ce système, mais la tendance s’accélère. Un point important à signaler : c’est souvent la famille qui doit donner son feu vert pour l’ouverture du DMP lors de l’admission.
À ce jour (donnée Assurance Maladie, 2023), près de 60 % des résidents d’EHPAD en Nouvelle-Aquitaine disposent d’un DMP alimenté2. Cela reste en progrès, bien loin du 100 %. Mais avoir un DMP diminue considérablement les risques d’erreur lors d’une hospitalisation d’urgence ou d’un changement de médecin.
La Dordogne s’est dotée il y a quelques années d’une Plateforme Territoriale d’Appui (PTA), appelée « Cellule d’Appui Territoriale » sur Périgueux, Bergerac et ici dans le secteur de Mussidan grâce à l’action locale. Cette équipe relie :
Pour les cas plus complexes (poly-pathologies, troubles cognitifs, situations de fin de vie), la Dordogne bénéficie d’une filière « gériatrique » portée par le Centre Hospitalier de Périgueux. Ce réseau peut envoyer en établissement une équipe mobile : médecin gériatre, psychologue, assistante sociale. En 2023, selon les chiffres du CH de Périgueux, près de 150 accompagnements en équipe mobile ont eu lieu sur le département, dont une vingtaine dans le secteur de Mussidan3.
Les familles peuvent demander au médecin coordonnateur de l’EHPAD ou au médecin traitant de solliciter ce réseau : c’est un droit, pas une faveur. La « filière gériatrique », c’est un peu l’assurance qu’aucun cas ne doit rester sans solution personnalisée, même quand il s’agit de situations très fragiles.
Dans notre coin de Dordogne, le temps et la proximité ont encore leur mot à dire. Plusieurs EHPAD du bassin de Mussidan tiennent à conserver le lien avec les médecins généralistes « historiques » de la famille – quitte à organiser des visites à d’autres horaires ou à ouvrir la porte de l’établissement dehors des horaires « réglementaires ». Une ancienne directrice de maison de retraite du secteur, avec qui nous travaillons, le confirme : « Ici, on a encore des généralistes qui prennent le temps de passer après leur tournée du matin ou qui laissent leur numéro au cadre de santé de l’EHPAD ».
Beaucoup d’établissements essayent aussi d’impliquer les familles dans la coordination : vous pouvez – si vous le souhaitez – assister à certaines réunions de synthèse, demander à consulter le dossier médical (avec votre proche), ou transmettre une info importante (nouvelle allergie, apparition d’un symptôme). Les personnels le rappellent souvent : « Les familles sont les alliés du lien santé ».
Concrètement, pour vous, cela veut dire plusieurs choses quand vous accompagnez un parent en établissement à Mussidan ou alentours :
Vous n’avez pas à tout porter seuls : ces dispositifs existent pour justement soulager et sécuriser les familles.
Prenons le cas d’une résidente accueillie en hébergement temporaire à Saint-Front-de-Pradoux. À son arrivée, le médecin traitant, qui exerce à 12 km de là, transmet son dossier médical à l’IDEC et au médecin coordonnateur. Une réunion est organisée avec l’équipe : ses préférences alimentaires, ses difficultés à avaler certains médicaments, son histoire médicale y sont discutées. La famille, présente, précise plusieurs points : « Elle n’entend plus très bien, il faut penser à toujours lui parler face à face. »
Grâce au DMP, l’infirmerie de l’EHPAD peut anticiper une allergie à un antibiotique et adapter tout de suite le traitement si une infection devait survenir.
Enfin, lors d’une aggravation de son état, la Plateforme Territoriale d’Appui est sollicitée pour organiser une évaluation avec le médecin gériatre du CH de Périgueux. Cela permet, en quelques jours, de mettre en place une prise en charge renforcée, sans refaire tout le circuit administratif.
Ce type de coordination, qui paraît « idéal », est de plus en plus la norme dans notre secteur grâce à la mobilisation des équipes… et à la vigilance des familles.
En Dordogne comme ailleurs, bien vieillir passe par un tissu de professionnels qui doivent apprendre à se parler. Aucun dispositif, même très sophistiqué, ne remplacera jamais le rôle d’un soignant qui prend son téléphone, ni la vigilance d’une fille, d’un voisin, d’un médecin de campagne qui veille au détour d’une visite à domicile. Mais la structuration progressive des outils – DMP, Plateforme Territoriale, médecin coordonnateur – dessine une protection collective.
Gardons aussi à l’esprit que ces “chaînons” sont fragiles : ils ont besoin de familles vigilantes, mais aussi du soutien institutionnel (département, ARS) pour maintenir la qualité des dispositifs.
Dans nos villages de la Vallée de l’Isle, de Mussidan à Saint-Médard-de-Mussidan, la coordination médicale, c’est bien plus que du formalisme : c’est la condition d’un accompagnement respectueux, solide, qui permet que personne ne se sente abandonné à son sort.
N’hésitez pas, dans vos démarches, à demander conseil à vos interlocuteurs locaux : maisons de santé, infirmières, direction de l’EHPAD ou réseau gériatrique. Ici, on préfère toujours « revenir vers la famille » plutôt que de laisser une question sans réponse.
Sources :
